PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
9ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA FÁTICA-JURÍDICA INSTALADA QUANTO À VALIDEZ DE CLÁUSULA QUE PREVÊ COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO.
SENTENÇA QUE, QUALIFICANDO COMO DE CONSUMO A RELAÇÃO JURÍDICA-MATERIAL, CONDENOU A OPERADORA-RÉ AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO AO TRATAMENTO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA-AUTORA, BEM COMO À REPARAÇÃO POR DANO MORAL, NO MONTANTE DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).
APELO DE AMBAS AS PARTES.
IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA CIRCUNSCRITA AO PATAMAR EM QUE ARBITRADA A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
APELO DA RÉ NO SENTIDO DE QUE DEVA PREVALECER A TAXATIVIDADE NO ROL DOS TRATAMENTOS, SEGUNDO ATO NORMATIVO DA AGÊNCIA REGULADORA E PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO QUANTO À EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, PUGNANDO-SE, OUTROSSIM, PELA IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL.
RELAÇÃO JURÍDICA-MATERIAL QUE SE DISTINGUE EM FACE DE SEU OBJETO – A PROTEÇÃO À SAÚDE. APLICAÇÃO DO ARTIGO 196 DA CF/1988 COMO MATERIAL HERMENÊUTICO. GARANTIA AO PACIENTE DO ACESSO AO MELHOR TRATAMENTO MÉDICO POSSÍVEL, MAS OBSERVADAS LIMITAÇÕES QUE, PREVISTAS EM LEI OU EM ATO NORMATIVO, NÃO COLOQUEM A ESFERA JURÍDICA DO PACIENTE EM UMA SITUAÇÃO DE INJUSTIFICADA DESPROTEÇÃO.
PREVISÃO EM LEI QUE DESOBRIGA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A FORNECER MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR, SALVO QUANDO SE CUIDE DE REMÉDIO CLASSIFICADO COMO ANTINEOPLÁSICO ORAL PARA CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO PRESCRITO À AUTORA QUE NÃO SE QUALIFICA COMO TAL. PACIENTE ACOMETIDA DE “SINDROME DE PAGET”, QUE É UMA DOENÇA OSSÉA.
PREVALÊNCIA DA POSIÇÃO JURÍDICA-CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, JUSTIFICADA A SUA RECUSA PELAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO EM CONCRETO. SENTENÇA REFORMADA, COM A DECLARAÇÃO DE IMPROCEDÊNCIA AO PEDIDO PRINCIPAL E SUCESSIVO (ESTE O DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL).
RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA RÉ INTEGRALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DA AUTORA. ENCARGOS DE SUCUMBÊNCIA ATRIBUÍDOS À AUTORA, SEM A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE ADVOGADO.
RELATÓRIO
Trata-se de recursos de apelação interpostos contra r. sentença de fls. 286/290, que, em ação cominatória cumulada com reparação por dano moral, condenou a ré, operadora do plano de saúde, ao custeio do medicamento ÁCIDO ZOLEDRÔNICO, prescrito à autora, beneficiária de contrato, para o tratamento de “Síndrome de Paget”; bem como à reparação por dano moral, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Em razões recursais, a ré, operadora do plano de saúde, sustenta a prevalência da cláusula que expressamente exclui a cobertura contratual quanto à medicamento de uso ambulatorial e/ou domiciliar, a qual, segundo argumenta, está em consonância com a legislação de regência e normas emanadas da Agência Nacional de Saúde – ANS, razão por que seria legítima a recusa de cobertura. De resto, defende não haver ato ilícito a justificar a reparação por dano moral.
Em razões recursais, a autora, por seu turno, pugna pela majoração da indenização por dano moral, de R$ 5.000,00 (cinco mil) a R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Ambos os recursos são tempestivos e foram contrarrazoados.
FUNDAMENTAÇÃO
Dá-se provimento integral ao recurso de apelação interposto pela ré, declarando-se a improcedência aos pedidos principal e sucessivo, reformando-se a r. sentença, desprovendo-se, por consequência, o recurso de apelação interposto pela autora.
Conquanto se trate de uma relação jurídico-legal de consumo a que é consubstanciada em um contrato de plano de saúde, e se deva aplicar a esse tipo especial de relação jurídica o regime jurídico estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor, daí não decorre se deva declarar a nulidade das cláusulas que preveem a cobertura quanto a tratamentos e procedimentos médicos, porque se deve observar que há regulação legal que confere adequado suporte jurídico a esse tipo de cláusula contratual, que de resto é imanente ao contrato de plano de saúde, formando seu núcleo, não havendo, pois, abusividade nas cláusulas que, no contrato em questão, preveem o conteúdo e o alcance da cobertura em termos de tratamentos e procedimentos médicos.
O que significa dizer que estamos diante de um conflito entre duas posições jurídicas válidas e legítimas, e ao controle desse tipo de conflito se deve aplicar o princípio constitucional da proporcionalidade.
A causa, portanto, diz respeito a um conflito entre posições jurídicas que se instalou no bojo de um contrato de plano de saúde, em que há uma particularidade que distingue esse tipo de contrato, que, conquanto regido por normas infraconstitucionais que formam diplomas legais como são o Código Civil e as normas de regulação emanadas da ANS – Agência Nacional de Saúde, é nomeadamente regido esse específico tipo de contrato por uma norma que possui matriz constitucional: a do artigo 196 da Constituição de 1988, de modo que ao julgamento de demandas em que se discute acerca da cobertura contratual em plano de saúde, a referida norma constitucional atua como um importante material hermenêutico.
Devemos sobretudo ao jurista alemão, CLAUS-WILHELM CANARIS, à tese, hoje consolidada, de que também às relações jurídicas de direito privado aplicam-se as normas de direitos fundamentais, a serem compreendidas nesse contexto como imperativos de tutela, projetando efeitos sobre as relações jurídico-privadas, quando estas estão a ser interpretadas e aplicadas, de modo que o conteúdo e a extensão dos direitos fundamentais passam a atuar como importante material hermenêutico para a interpretação e aplicação de normas contratuais.
Destarte, com a necessária aproximação metodológica do Direito Civil ao Direito Constitucional, estabeleceu-se o entendimento de que no campo do direito privado deva ser aplicado o princípio constitucional da proporcionalidade, antes reservado às relações entre o Estado e o particular. CANARIS demonstrou que as normas de direito fundamental projetam efeitos como imperativos de tutela e, assim, de interpretação sobre o conteúdo das normas de direito privado.
No caso em questão, perscruta-se se a esfera jurídica da autora não estaria sob uma injustificada desproteção, ou seja, aquém de um mínimo razoável e justo, na hipótese em que prevaleça a liberdade contratual em favor da ré, quando invoca a exclusão do custeio do tratamento prescrito (medicamento), dado que, segundo a ré, tal não está incluído em rol estabelecido em ato normativo da agência reguladora (ANS), considerando a prescrição médica para uso domiciliar.
Há, com efeitos, limitações que são impostas por Lei em se tratando de medicamento para uso domiciliar, desobrigando a operadora de plano de saúde de fornecer o medicamento, salvo na hipótese em que a medicação enquadre-se como um antineoplásico oral para controle de efeitos adversos relacionados a tratamento oncológico.
A autora, importante observar, está acometida da doença denominada “Síndrome de Paget”, que é uma doença óssea, de maneira que o medicamento que lhe foi prescrito não se enquadra como antineoplásico.
Destarte, aplicando o princípio da proporcionalidade e ponderando os interesses em conflito de acordo com as circunstâncias do caso concreto, é de se reconhecer como prevalecente a posição jurídica da ré como operadora do plano de saúde, que não pode ser obrigada a fornecer à autora um medicamento que é para uso domiciliar e que não se enquadra como medicação antineoplásica, o que significa dizer que a posição jurídica da ré é a que deve prevalecer nas circunstâncias do caso em concreto.
É de se ressalvar que há razões e motivos de natureza técnica que justificam que a Legislação e a agência reguladora desobriguem a operadora do plano de saúde ao fornecimento de remédios para uso domiciliar em razão de um rigoroso controle quanto ao uso da medicação, controle que não se poderia obter em se tratando de um medicamento a ser utilizado no ambiente doméstico, e não em hospital. A Lei ressalva apenas os medicamentos antineoplásicos em razão de uma especial característica que envolve o tratamento oncológico.
Destarte, ponderando os interesses em conflito, deve prevalecer a posição jurídica da ré, o que conduz a que se declare a improcedência tanto ao pedido principal, quanto o sucessivo (o de reparação por danos morais), cessando imediatamente a eficácia da medida liminar. Em ação própria, poderá a ré, invocando a aplicação do artigo 302 do CPC/2015, buscar a reparação por dano processual.
Por meu voto, dou provimento ao recurso da autora e dou integral provimento ao recurso da ré, reformando em parte a r. sentença para, assim, declarar improcedentes os pedidos principal e sucessivo formulados pela autora, cujo recurso de apelação é assim desprovido.
Por força do resultado deste julgamento, a autora é condenada a reembolsar a ré do que esta tiver despendido com a taxa judiciária e despesas processuais, com atualização monetária a partir do respectivo desembolso. A autora também é condenada em honorários de advogado, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, devidamente corrigido. Fixados os honorários de advogado apenas neste momento, não se os devem majorar, afastada, por tal motivo, a aplicação do artigo 85, parágrafo 11, do CPC/2015.
VALENTINO APARECIDO DE ANDRADE
RELATOR
